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222, boulevard Lasalle Est
Sudbury, ON
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Carte et Itinéraire
4570 rue St-Joseph
Hanmer, ON
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 MOI-MÊME CONJOINT MÈRE PÈRE ENFANT AMI(E)
 AUTRE

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N° DE TÉLÉPHONE:          
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Statistiques vitaux

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Nom de fille:  
Homme Femme
Adresse:  
Ville:  
Province:  
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Téléphone:  
Adresse courriel:
Date de naissance:  
Ville de naissance:  
Nom du père  
Ville de naissance:  
Décédé: Oui Non
Nom de la mère:  
Ville de naissance:  

Décédée: Oui Non


État civil Célibataire Marié Séparé Divorcé Veuf(ve) Conjoint de fait

  Nom de conjoint:  
  Nom de fille:  
  Date de mariage:  
  Lieu de mariage:  
  Date de décès:  
  Adresse de conjoint:  
  Ville:  
  Province:  

Famille Immédiate

Noms des enfants survivants:
S.V.P. écrire leur nom, le nom du conjoint et la ville de résidence.

Nombre de petits-enfants:
Nombre d'arrière-petits-enfants:
     

Noms des frères et soeurs survivants:
S.V.P. écrire leur nom, le nom de conjoint et la ville de résidence.

Noms des membres de la famille décédés:
S.V.P. écrire nom et lien de parenté.

Histoire Personnelle

Occupation:
Nom de l'employeur:
Dernier poste:
Nombre d'années:  
Date de la retraite:
Nombre d'années dans le métier ou la profession:

Affiliations et activités religieuses:

Évènements spéciaux de votre vie:

Éducation/Diplômes reçus

École secondaire:

Collège/Université:
Indiquer les institutions fréquentées et les diplômes reçus:

Militaire
WWII Corée Vietnam Autres

Division de service:  
Date d'enrôlement:  
Rang lors de la libération:  
Date de libération:  
Lieu d'enrôlement:  
Numéro de service:  

Affiliations particulières
Loges, Sociétés, Fonctions publiques, Organisations fraternelles (actuelles et précédentes):

Intérêts et passe-temps

Voeux Finale

Service traditionnel
 Service au cimetière
 Inhumation immédiate
 Service traditionnel suivit d'une incinération
 Service commémoratif avec des visites
 Service commémoratif sans visites
 Service au cimetière avec les cendres
 Incinération sans service

Cimetière:  
Ville:  
Province:  
Section:  
Lot:  
Espace:  

Monument déjà installé? Oui Non

Mes voeux
Vêtements, bijoux, musique, etc...

Le service funéraire

Salon funéraire
 Église
Cimetière
 Chapelet
 Prière

Autres:  
Ville:  
Province:  

Avis de Décès
Le salon funéraire peut publier un avis de décès dans les journaux de suivants:

Photo dans l'avis de décès? Oui Non

Personne autorisé d'arranger les détailles finales

Nom:  
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Ville:  
Province:  
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N° de téléphone:  
     
     
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Adresse:  
Ville:  
Province:  
Code postale:  
N° de téléphone:  


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